老年危重病人人工气道气囊压力监测及护理

对人工气道的气囊管理是危重病人气管导管护理的重要内容.理想的气囊内压力要求阻断气管导管与气管壁间的漏气又不对气管黏膜的血液循环造成影响.近年来,采用专用的气囊压力表监测注气已引起人们的日益关注,但在老年危重病人中的应用.目前相关的文献报道较少.现选择60例建立人工气道的 ICU 老年危重病人,应用 POKTEX 专用气囊压力监测表测压以探讨气囊压力监测在老年危重病人气管导管护理中的应用价值.

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年1月～2004年6月收入 ICU 治疗的建立人工气道老年危重病人共60例,随机分成两组.实验组30例,其中男21例,女9例.年龄65岁～91岁‚平均76.0岁.气管插管6例（鼻插管2例‚口插管4例）气管切开24例.置管时间3～411d‚平均165d.对照组30例‚其中男24例女6例,年龄63～103岁‚平均78.0岁,气管插管5例（鼻插管1例,口插管4例）气管切开25例,置管时间7～390d平均171d.两组病人性别,年龄,人工气道方式,置管时间经比较无统计学意义 (均 P ＞0．05).两组病人气管插管的型号是 PORTEXBLUELINE‚鼻插管使用7.0mm～7.5mm‚口插使用7.5mm～8.0mm.气管切开套管型号均是 PORTEX BLUE LINE ULTRA8mm 和9mm.两组病人气管导管的气囊均为高容低压型气囊.

1.2 方法 实验组采用专用的 POR－TEX 气囊压力监测表测压注气,对不同气囊压力用德尔格 Evita4和瑞士 Hamilton 呼吸机检查漏气情况,监测潮气量峰值的变化.并用注射器回抽气囊所得气体容积即气囊容积.对照组采用传统的监测气囊压力的方法即手指捏感法注气,记录的的注气量即为气囊容积.并用呼吸机监测漏气情况.再用 PORTEX 气囊压力监测表测压.并密切观察两组病人的气管黏膜缺血损伤程度及误吸发生率等.分析比较两组病人的气囊注气容积和气囊压力情况‚及两组病人的并发症发生率.

1.3 并发症判断标准 误吸:进食到口咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内‚刺激气道‚引起呛咳,气喘甚至窒息;或从气道内吸出胃内容物.气管黏膜损伤:在拔除气管导管或更换气外套管时用纤维支气管镜观察黏膜充血水肿或黏膜发白.气囊破裂:机械通气时,气道压力低,潮气量小,在排除体外段气道漏气后拔除气管导管,用注射器注气‚发现漏气.食管气管瘘:经纤维支气管镜检查发现瘘口.

3 讨论

在护理建立人工气道的病人时,气管导管的气囊须保持一定的压力以使气管和套管间不漏气‚避免口腔分泌物,胃内容物误吸入气道,预防吸入性肺炎的发生;并能防止气体从上呼吸道泄漏‚以保证有效的通气量.同时气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素‚国外报道［1］,机械通气时气管套管气囊压力过高,时间过长会引起气管黏膜受压缺血,甚至发生溃疡和炎症.研究证明,当气管导管套囊内压超过2.942kPa（30cmH2O）时气管黏膜血流开始减少,达3.923kPa（40cmH2O） 时可导致气管黏膜的缺血性损伤［2］,超过4.904kPa（50cmH2O）时,可导致柱状上皮的坏死［3］.甚至造成气管壁穿孔,破裂等严重的并发症.因此,精确测量套囊压力,对防止气管黏膜受损是极其重要的.本研究结果显示,对照组的气囊容积和气囊压力明显高于实验组（p＜0．01）;对照组气管黏膜损伤病人明显高于实验组,这是由于对照组气囊压力达到3.923±0.736kPa（40.0cmH2O±7.5cmH2O）超过了气管黏膜的毛细血管灌注压所造成的.气囊压力过高也使气囊破裂发生率高于实验组.两组误吸发生率无统计学意义,表明虽然实验组气囊压力显著低于对照组,注气量也小于对照组,但并不会增加误吸的危险性.对照组发生1例食管气管瘘与实验组比较,虽然无统计学意义,但却是严重并发症应引起重视.研究结果说明,用手指捏感法注气显然是不科学的.因而对于建立人工气道的老年危重病人,建议采用专用的气囊压力表精确测量气囊压力.由于老年病人环状软骨出现钙化,气管壁的弹性纤维减少,支气管壁变硬,管腔扩大,导致气道压力增高,气囊压力较大.本组病人气囊压力需维持在1.961～2.942kPa（20cmH2O～30cmH2O）才不漏气,有2例病人因长期置管（置管时间长达1年以上）气管窦道形成气管壁松驰,气囊压力达4.19kPa（42cmH2O）,对于此类病人需加大气管导管型号,2例病人均由8mm导管改为9mm导管,气囊压力测量在2.942kPa（30cmH2O）.王岩等［4］研究发现,对于机械通气的老年人气管套管的气囊实际压力高于理想压力。这与本文结果相符。此外,气囊压力除了受气囊注气量的影响外,还受气管套管类型,病人体位和气管套管使用时间等多种因素的干扰［5］.张汉湘［6］对Hudson导管不同管号注入不同气量与囊内压的变化关系进行了测试,发现管号越小套囊充气量越少‚增加或减少囊内气量使得囊内压变化幅度较大.反之,管号越大‚其顺应性越大;并对不同品牌导管的套囊注气量与气囊内压值的关系进行了对比测试,结果显示同一管号在相同注气量时囊内压有明显差别.因而‚需要精确测量套囊压力,建议采用专用的气囊压力表精确测量气囊压力,国内任惠荣等［7］建议使用气囊压力表.综上所述‚对于建立人工气道的老年危重病人‚护理上应注意;建议使用专用的气囊压力表精确测量气囊压力而不能依靠传统的手指捏感法来估计气囊压力;气囊压力以维持在1.961～2.492kPa（20cmH2O～30cmH2O）为宜,能有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤；气囊压力监测需每天测定2次或3次以维持一定压力;并需密切观察机械通气病人的气道峰值,潮气量情况或用听诊器听诊,发现漏气随时监测充气.

［4］ 王岩‚武强．气管套管气囊实际压力与理想压力的临床意义［J］．人民军医杂志200346（6）：368

［5］ VyasDInweregbuKPittardA．Measurement of tracheal tubc cuff pressure in critical care ［J］．Anaesthesia200257（3）：275．

［6］ 张汉湘 徐际盛 叶红艳．气管导管套囊注气量与气囊内压变化的关系［J］．中国医师杂志20024（1）：43－44．

［7］ 任惠荣‚李春厚．气囊表在临床中的应用 ［J］．实用护理杂志200016（10）：19．