集束化护理(Bundles of Care)是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施,来处理某种难治的临床疾患.它是由美国健康促进研究所(the institute for healthcare improvement,HI )首先提出的,其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局[3].“集束化护理”(Bundles of Care)理念的形成是将循证理念引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南.其概念是指针对某一类或某一例患者实施的一组护理干预措施,该组措施中的每一项干预都是经过临床证实能改善患者结局的[4].

   2.集束化护理方案实施(共包含7个方面内容)     

2.1安全设备检查 

每次护士交接班时进行气管切开安全设备检查,包括吸痰装置,吸痰管,气管套管,复苏装置,气管扩张器,注射器,无菌敷料包等,交接班护士双方核对确认无误后在交接单上签字核准.

2.2气道湿化管理 

气道湿化是气管切开术后护理的关键一环,如若术后护理工作不到位,人工气道湿化不够,轻则痰液干燥,重则结痂阻塞气管,增大气道阻力,引起呼吸困难甚至窒息.

2.2.1气道湿化方式

2.2.1.1无菌湿纱布覆盖:用灭菌注射用水,生理盐水或硼酸溶液浸湿的无菌纱布覆盖于气管切开处,使患者吸入气道的空气得到过滤和湿化.

2.2.1.2持续滴入湿化法:通过抽吸50ｍl湿化液至注射器并连接一次性延长管,然后将延长管末端插入气管套管内约６～８ｃｍ,最后将注射器固定于微量泵或镇痛泵.

2.2.1.3氧气雾化吸入:借助高速氧气流在毛细管口形成的负压将液滴激发为细小雾滴,再由高流量氧气将气雾微粒吹入下呼吸道,可达到湿化,解痉平喘,抗炎消肿等目的.

2.2.1.4加热湿化器:通过加热湿化器内的湿化液而产生水蒸气,然后水蒸气与吸入气体混合从而达到加温加湿的目的,属于主动湿化法[5].

2.2.2气道湿化液

2.2.2.1  0.45％氯化钠溶液:0.45％氯化钠溶液为低渗液,对气道的刺激较小,且水分蒸发后的浓度更符合人体生理需要,不但减少了并发症的发生,而且提高了气道湿化的安全性及可靠性.

2.2.2.2 灭菌注射用水：属于低渗液,在患者呼吸过程中水分蒸发,最终留在气道内的水分浓度符合人体生理需要,能起到较好的湿化效果,使用该溶液湿化应注意密切监测其湿化效果及有无并发症的发生.

2.2.3气道内痰液粘稠度测定：

I度:容易咳出,吸痰后无痰液滞留;

II度:需用力咳出,吸痰后少量滞留;

III度:呈黄色且伴有血痂,不易咳出,吸痰后仍有滞留且不易冲洗[6].

2.3内套管及敷料护理

2.3.1内套管护理

每隔2～4h检查气切内套管的痰液情况,及时予以清理,必要时给予更换,更换气切套管时的注意事项:①在更换套管前充分有效吸痰,防止气切套管气囊上滞留物及鼻咽部分泌物坠入下呼吸道,引起患者剧烈呛咳以及肺部感染.气管切开患者由于气管套管影响喉头运动以及气囊对食管的压迫作用,使吞咽功能,会厌关闭功能和咳嗽反射进一步受到影响,增加误吸风险,更换气切套管前应暂停肠内营养,避免误吸甚至窒息的发生.②更换气切套管前后给予高浓度吸氧,同时应严密观察患者,并连续监测血压,心率,心律,氧饱和度等.操作者应沉着冷静,更换过程中动作稳,准,快,以减少患者缺氧时间.③更换气切套管后,听诊器听诊双肺呼吸音，确保套管位置准确，同时妥善固定气切套管，以系带松紧度可深入1指为宜，做好颈部皮肤的保护，根据病情选择抬高床头高度［7］。

2.3.2敷料护理

气管切开处使用单块纱布换药,换药频次为早晚各1次,如有污染随时更换,换药过程均采用无刺激性换药方法[8],包括:换药前吸净痰液;消毒切口时使用小棉球,且不宜过湿;垫纱布的时机选择患者呼气时垫入,手法轻柔;患者气管切开第1～2天,将凡士林纱条垫于切口处,防止血液将纱布和切口粘连,造成换药时牵拉出血;操作过程中严密观察患者反应.每日3次检查患者固定带及敷料,若出现浸湿,破损,滑脱等及时给予更换或纠正.

2.4口腔清洁 

每日2次以氯己定口腔护理液冲洗口腔,在患者意识清醒情况下协助患者每日刷牙2次,与口腔冲洗时间分开.

2.5气囊管理

2.5.1气囊充气

①常规注气:一般注入8-10ml空气,以后随着带管时间的延长,每次增加至听不到漏气音为止;

②最小闭合技术:先抽空气囊,然后向气囊内充气,直到听不到漏气音为止,再用1ml注射器抽出0.5ml气体,此时又可听到少量漏气音,再从0.1ml注气,直到吸气时听不到漏气音为止;

③最小漏气技术:将气囊充气至刚好不漏气时再从气囊慢慢回抽0.2-0.3ml再换用1ml注射器从0.1m开始抽出气体,直到在吸气高峰时有少量气体漏出而病人通气量无明显改变为止.充气不足可导致气道漏气,误吸等;充气过度可导致气管黏膜缺血性损伤,甚至发生气管食管瘘和无名动脉破裂至死亡.

气管切开后需要及时清除气管内痰液,以免造成患者通气障碍,甚至并发感染.采取个体化吸痰护理方式,操作前需要充分了解患者的病情,包括生命体征,意识,呼吸道痰液粘稠度等,结合个体不同的情况,选择合适的吸痰时机,体位,吸痰负压及深度等再进行吸痰护理.合适的吸痰指征:胸部痰鸣音,出现烦躁表现,呼吸困难,血氧饱和度下降,呼吸机气道分压上升.但若患者8h内未出现吸痰指征也需要进行1次吸痰;吸痰负压根据患者的黏液浓稠度进行选择,若为稀痰,即米汤或者泡沫状,不会滞留在玻璃接头内壁上的,选择13.3～16.0kpa;中度粘痰较稀痰黏稠,会滞留在玻璃接头内壁上,但能用水冲洗掉,选择24.0～26.7kpa;重度粘痰外观明显黏稠,黄色或伴有血痂,吸痰管可能因负压过大塌陷,玻璃接头内壁常滞留大量痰液难以被水冲洗,选择33.0kpa.吸痰深度一般选择浅部吸痰,即吸痰管插入气管切开导管末端,对于下呼吸道痰液较多和老年昏迷患者应采用深部吸痰.吸痰管的大小应该选择小于气管切开套管内径一半的吸痰管,避免因过粗造成呼吸道通气量不够导致呼吸困难或者支气管痉挛,过细则影响吸痰效果.吸痰体位原则上应为头高30度斜坡卧位,有利于静脉回流,降低颅内压,避免脑供血不足等不良事件发生,鼻饲前15min尽量不要吸痰,鼻饲后30min内保持卧位,避免改变体位,翻身等操作,以免引起反流误吸.护理人员在吸痰操作时,应密切观察患者的情况,如呼吸,血压,心率等指标,一旦发生异常,要立即中止操作以免出现意外.以在胸骨上窝听诊时没有痰鸣音作为痰液吸出彻底的标准[10].浅部吸痰不能清除气管深部的滞留痰液栓,无法达到有效清除分泌物的效果,纤支镜吸痰是借助支气管镜,观察痰液位置后进行精准吸除,加之对支气管肺泡灌洗,可使痰液稀释,然后将痰液顺利吸出,可视下精准操作安全性高,对患者影响小.纤支镜经气管切开导管吸痰可减少对黏膜的损伤,使其发挥正常防御功能,在纤支镜直视下操作可清除深部痰液,同时肺部灌洗后可使痰液变得稀薄,易吸出,也更易吸净,减少了支气管肺部炎症感染概率[11].

2.7护理过程记录 

将所执行每项措施详细记录于核查表,内容包括执行时间,次数,执行人签字等.

小结：

集束化护理方案应用于气管切开患者,相关并发症,吸痰次数减少,堵管时间,气管套管滞留时间,ICU住院时间缩短,吸痰间隔时间延长,可加快患者恢复速度,降低并发症的发生,使患者尽早恢复自主呼吸,提高护理满意度.

参考文献

[1]陈飞燕,梁小春,李兰花.神经外科气管切开患者应用集束化护理方案对肺部感染的预防效果观察[J].现代医药卫生,2018,(18)：25-34.

[2]杜小杰．积极护理措施集合体干预法在重症颅脑损伤术后气管切开患者中的应用效果[J]．河南医学研究,2020,29(23)：4399-4401.

[3]朱丹萍,黄丽芳，应超.集束化护理方案在重症监护室机械通气镇静镇痛管理中的应用[J].中国药物与临床,2020，(5)：33-34.

[4]单君,朱健华,等.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护理杂志,2019,（12）：356-360.

[5]肖亭英,肖静蓉,于海燕,刘秋越,雷花.气管切开患者气道湿化管理的研究进展[J].现代临床医学,2021，47(4)：291-293.

[6]查丽丽,姜惠娟,周蓉珏.不同气道湿化方法对于气管切开患者气道湿化效果的影响[J].海军医学杂志,2021，42(3)：355-357.

[7]陈梅.一次性气切套管种类及更换方法的研究进展[J].当代护士,2020，27(29)：1-3.

[8]熊艳,李丽华,林桂芳,等.无刺激性气管切开处换药方法的应

用［J］.中国现代医生，2016，54（22）：150-152.

[9]米媛媛.气管插管患者气囊压力测定的研究进展［J］.实用医技杂志,2021,28(6)：803.

[10]杨素芳,张华英，曾巧红.个性化吸痰护理对气管切开患者的应用效果观察［J］.现代诊断与治疗，2019，30（21）：3877-3878.

[11]杨美.纤维支气管镜吸痰用于重症颅脑损伤气管切开术后的临床价值探讨［J］.基层医学论坛，2021，25(10)：1479-1480.

平台所有转载文章均为传递更多专业知识，服务大众，并明确标明来源及作者，荣誉及版权归原作者所有，如若侵权，请及时与我们联系，我们将立即删除，谢谢！