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气管导管拔除（下简称"拔管"）是全身麻醉患者麻醉恢复过程中一个非常关键的阶段,拔管过程可并发缺氧,呼吸困难,喉痉挛等并发症.如管理不当可造成严重后果甚至死亡,麻醉科医师需要面临巨大挑战.近几年,随着拔管相关研究的深入,循证医学证据的增多,中华医学会麻醉学分会气道管理学组对《气管导管拔除的专家共识（2014）》进行修订,以供临床相关专业医生参考.
与困难气管插管的识别和处理相比,麻醉科医师对拔管重要性的认识常常不足,主要表现在:缺乏有效的拔管策略;对拔管的困难程度和风险评估不足;拔管方法和时机掌握不足等.方案失败是造成拔管相关并发症的常见原因.因此必须规范拔管的策略和方法，以降低气道并发症，提高拔管安全性。
拔管主要包括四个阶段:①初步计划;②拔管准备;③实施拔管;④拔管后处理.建议处理的流程图如图1所示.
图1 气管导管拔除的四个阶段
一、初步计划
初步气管拔管计划应该在麻醉诱导前制定,并于拔管前时刻保持关注.该计划包括对气道及其危险因素的评估.气管拔管大体上可粗略分为"低风险"和"高风险"两大类.
1、气管拔管危险因素的评估
（1）气道危险因素
A、困难气道:包括诱导期间已预料和未预料的困难气道,如病态肥胖,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等.
B、围术期气道恶化:包括解剖结构的改变,出血,血肿,手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素导致的气道恶化.需要特别注意甲状腺手术,颈动脉内膜剥脱术,口腔颌面外科手术,颈深部感染,颈椎手术,血管性水肿,后颅窝手术,气管切除术,过敏性休克,其他原因导致肺水肿或呼吸道痉挛,以及长期带气管导管的患者.拔管后再次气管插管往往比第一次插管更加困难,且常合并面罩通气困难.
C、气道操作受限:插管时气道在可操作范围内,术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行,如与外科共用气道,头或颈部活动受限等(下颌骨金属丝固定,植入物固定和颈椎固定等).
肌松残余:术中使用肌肉松弛药物的患者,术后肌松残余发生率为2%~64%.麻醉科医师对自己管理肌肉松弛药物能力的过度自信,是围术期肌松监测应用较少的部分原因[1].拔管前四次成串刺激（TOF）比值>0.95较TOF比值>0.9能降低术后肺部并发症[2].拔管时肌肉无力在儿童中也很常见,且与拔管后再插管有直接关系[3].儿童拔管时无法很好的做配合动作,从而无法准确判断儿童肌力恢复情况,通常只能从拔管前自主呼吸情况来判断,拔管前通常气道压力较低,通气时间较长,拔管后上气道阻塞,拔管后呼吸阻力较大,均为拔管危险因素[3].
手术特殊要求:部分手术要求患者平稳苏醒,避免呛咳和躁动.咳嗽和躁动可能形成血肿,气道受压和伤口裂开;眼内压和颅内压升高可破坏手术效果甚至造成手术失败;心血管系统改变可导致严重心肌缺血.
人为因素:工具准备不充分,缺乏经验以及与患者沟通障碍等.
手术并发症,腔镜手术造成高碳酸血症或全身血管性皮下气肿或肺二氧化碳栓塞[4--5].
一般危险因素:患者整体情况也需引起关注,其可能使拔管过程变得复杂,甚至延迟拔管,包括呼吸功能受损,循环系统不稳定,神经功能受损,低温或高温,凝血功能障碍,酸碱失衡及电解质紊乱等.
2、拔管分类
根据拔管危险因素的评估结果,可将拔管分为“低风险”和“高风险”拔管.
（1）"低风险"拔管:指常规拔管操作,患者气道在麻醉诱导期间无特殊,手术过程中无气道相关风险增加,再次气管插管较容易,患者常规禁食且不存在一般危险因素.
（2）"高风险"拔管:指患者存在术前判断为困难气道,术中气道管理风险增加,术后再插管受限,饱胃,合并一项或多项拔管危险因素,拔管后可能需要再次插管且再次插管困难的情况.
二、拔管准备
拔管准备是检查并优化拔管条件,选择气道和全身情况的最佳时机,以降低拔管风险,减少并发症.
1、评价并优化气道情况 手术结束拔管前需要重新评估并优化气道情况,并制定拔管失败情况下的补救措施以及重新插管计划.
（1）上呼吸道:拔管后有上呼吸道梗阻的可能性,故拔管前需要考虑面罩通气的可行性."高风险"拔管患者可使用普通喉镜,可视喉镜,可视插管软镜,检查气道有无水肿,出血,血凝块,外伤或气道扭曲等.需要注意的是,气道水肿可在拔管后快速进展而造成严重的上呼吸道梗阻.
（2）喉:套囊放气试验可用来评估气道有无水肿.以套囊放气后可听到明显的漏气声为标准,如果合适的导管型号下听不到漏气的声音,常需延迟拔管.校准的呼吸感应体积描记法（RIP）和食管测压可客观识别声门下水肿.有套囊的气管导管可根据拔管前泄露压力或泄漏量,来预测儿童声门下水肿[6].如果有临床症状提示存在气道水肿,即便套囊放气后能听到声音,也需要警惕.
（3）下呼吸道:下呼吸道因素也会限制拔管的实施,例如下呼吸道外伤,水肿,感染,气管软化以及大量分泌物等.如果术中氧合不满意,超声有助于判断气胸,肺水肿,肺不张,胸腔积液等.胸片有助于排除支气管插管,肺炎,肺气肿或其它肺疾病.
（4）胃胀气:胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸,在实施面罩正压通气或声门上工具正压通气时,建议进行经鼻或经口胃管减压.
2、评估并优化患者一般情况 拔管前肌肉松驰药的作用必须被完全拮抗以最大限度地保证足够通气,并使患者气道保护性反射完全恢复,便于排出气道分泌物.维持血流动力学稳定及适当的有效循环血容量,调节患者体温,电解质,酸碱平衡及凝血功能至正常范围,提供良好的术后镇痛,防止气道不良反射的发生.糖皮质**局部应用于气管插管可预防成人拔管后咽喉痛[7].
3、评估并优化拔管的物品准备 拔管操作与气管插管具有同样的风险,在拔管时应配置与插管时相同级别的设备及人员.开始拔管前,调整呼吸机呼吸参数,包括吸入氧浓度,潮气量,呼吸频率和PEEP,以维持正常通气 [8].同时保护气管导管以防止患者意外自行拔管,由此导致的低氧血症可能非常严重.另外,与手术团队的充分沟通也是拔管安全的重要保障.
三、实施拔管
拔管后的目标是保证患者维持有效的通气,避免气道刺激.拔管可以理解为气道管理逻辑上的延续,麻醉科医师在拔管前要制定一套方案来应对拔管失败的突发性状况,确保在最短时间内对患者进行有效通气或再插管,保证拔管安全.制定方案要依据手术,患者情况及麻醉科医师技术和经验综合考虑.理想的拔管方案是待患者自主呼吸完全恢复,在可控,分步且可逆的前提下拔除气管导管.
1.拔管需注意的事项 所有拔管操作都应尽量避免干扰肺通气,保证氧供."低风险"拔管和“高风险“拔管时，都需注意以下问题。
（1）氧储备:拔管前需建立充分的氧储备,吸入纯氧以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取,同时可为进一步气道处理争取时间.设备包括吸引器,吸痰管,面罩,氧源,以及改善通气的口（鼻）咽通气道,声门上通气工具,同时准备好气管插管器械.在极少数情况下,拔管后无法给患者通气或重新插管,可能有必要通过环甲膜切开术来建立直接通气道[8].
（2）体位:拔管前可将患者从仰卧位置于半卧位,以增加功能余气量,改善氧合[8].尚无证据表明某一种体位适合所有拔管的患者,目前主要倾向于头高脚低位（半卧位）和半侧卧位.头高脚低位尤其适用于肥胖或患有睡眠呼吸暂停的患者[9],左侧卧头低位常用于未禁食禁饮的患者.
（3）吸引:口咽部非直视下吸引可能会引起软组织损伤,理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引,特别是口咽部存在分泌物,血液及手术碎片污染的患者.对气道内存在血液的患者,因存在凝血块阻塞气道的可能性,吸引时应更加小心.进行下呼吸道吸引时,可使用细支气管内吸痰管.
（4）肺复张措施:保持一定的PEEP及肺活量呼吸等肺复张措施,可暂时性减少肺不张的发生,但对改善术后肺不张作用不大.在吸气高峰同时放松气管导管套囊,并随发生的正压呼气拨出气管导管可产生一个正压的呼气,有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生.
（5）牙垫:牙垫可防止麻醉中患者咬闭气管导管导致气道梗阻.在气管导管阻塞的情况下,用力吸气可迅速导致肺水肿.一旦发生咬闭气管导管,迅速将气管导管套囊泄气,因气体可从导管周围流出,避免气道内极度负压的产生,可能有助于防止梗阻后肺水肿的发生.
（6）拔管时机:根据拔管时机可将拔管分为清醒和深麻醉下拔管.清醒拔管总体上来说更安全,患者气道反射和自主呼吸已经恢复.对患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或肥胖的患者,拔管前必须确保患者完全清醒,并能够对指令做出正确反应时才可拔管[8].
深麻醉拔管能减少呛咳以及血流动力学波动,但会增加上呼吸道梗阻的发生率.深麻醉拔管是一种更高级的技术,常应用于气道容易管理且误吸风险较低的患者,也可用于气道激惹状态的患者.
2."低风险"拔管 尽管所有的拔管都有风险,但对二次插管并无困难的患者,可以选择常规拔管."低风险"患者可选择清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管.
表1 "低风险"拔管的清醒拔管步骤
1、纯氧吸入
2、吸引口咽部分泌物，最好在直视下
3、置入牙垫
4、合适的体位
5、拮抗肌松残余
6、保证自主呼吸规律并达到足够的分钟通气量
7、意识清醒，能睁眼并遵循指令
8、避免头颈部移动
9、肺活量正压通气膨肺，松套囊拔管
10、面罩纯氧吸入，确认呼吸通畅且充分
11、持续面罩给氧至完全恢复
减轻拔管期应激反应,预防呛咳,维持血流动力学稳定并减少其他并发症的方法,包括静脉注射右美托咪定,静脉或气管内应用利多卡因,头抬高以及与地面呈60°拔管等[10-12].
表2 "低风险"拔管的深麻醉拔管步骤
1、无手术刺激
2、良好镇痛，无呼吸抑制
3、纯氧吸入
4、保证足够麻醉深度
5、合适的体位
6、吸引口咽部分泌物，最好在直视下
7、松套囊，如咳嗽加深麻醉
8、正压通气下拔出导管
9、再次确认呼吸通畅且充分
10、手法或口（咽）鼻咽通气道，保持气道通畅至患者清醒
11、持续面罩给氧至完全恢复
12、继续监测至患者清醒且自主呼吸完全恢复
3、"高风险"拔管 "高风险"拔管主要用于已证实存在气道或全身危险因素,以致无法保证拔管后维持充分自主通气的患者."高风险"拔管的关键在于拔管后患者是否能保证安全,如果考虑能安全拔管,清醒拔管或其他高级技术可以克服绝大多数困难;如果考虑无法安全拔管,则应延迟拔管或实施气管切开.任何技术都可能存在风险,熟练程度和经验至关重要.
（1）相对安全拔管
A、清醒拔管:“高风险”患者的清醒拔管在技术上同“低风险”患者没有差别，而且适用于绝大多数的“高风险”患者,例如有误吸风险,肥胖以及绝大多数困难气道患者.但是在某些情况下,以下一种或多种技术可能对患者更有利.对拔管后的“高风险“患者进行经鼻高流量氧疗和无创机械通气(NIV)会降低再插管发生率[13].
B、瑞芬太尼输注技术:对颅脑手术,颌面手术,整形外科手术以及严重******的患者,应避免拔管引发的呛咳,躁动及血流动力学波动.输注瑞芬太尼可减少这些刺激反应,并能使患者在耐管的情况下,意识完全清醒且能遵循指令(表3).瑞芬太尼的输注主要有两种方式,延续术中继续使用或拔管时即刻使用.成功的关键在于拔管前其他**药物(吸入***及丙泊酚)已经充分代谢,调整瑞芬太尼的剂量使其既能避免呛咳又能避免清醒延迟及呼吸暂停.
表3 瑞芬太尼输注技术的拔管步骤.
1、保证有效术后镇痛，可静注吗啡
2、手术结束前，将瑞芬太尼调至合适的输注速度
3、手术后适当阶段给予肌松拮抗药
4、停止使用其他麻醉药物（吸入麻醉药或丙泊酚）
5、若使用吸入麻醉，高流量洗脱
6、持续正压通气
7、尽量直视下吸引
8、合适的体位
9、不催促,不刺激,等待患者按指令睁眼
10、停止正压通气
11、自主呼吸良好者拔管并停止输注
12、自主呼吸欠佳者鼓励深吸气并减少输注量
13、呼吸改善后拔管并停止输注
14、拔管后严密监护至完全苏醒
15、注意瑞芬太尼无长效镇痛作用
16、注意瑞芬太尼可被纳洛酮拮抗
C、喉罩替换技术:使用喉罩替换气管导管,可以建立一个生理稳定的非刺激气道,并能阻止来自口腔的分泌物和血液对气道的污染(表4).该技术既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管,主要适用于气管导管引起的心血管系统刺激可能影响手术效果的患者,同时对吸烟,**等气道高敏患者可能更有益处,但不适用于有饱胃风险的患者.该技术需反复练习且应谨慎,足够的麻醉深度是避免喉痉挛的关键.选择可用于引导气管插管的喉罩,可视插管软镜定位和引导使再插管更容易.当问题发生在声门水平或声门下,喉罩不能保证建立通畅气道.
表4 喉罩替换技术的拔管步骤
1、纯氧吸入
2、避免气道刺激，深麻醉或肌肉松弛剂
3、喉镜下直视吸引
4、气管导管后部置入未充气喉罩
5、可视插管软镜检查确保喉罩位置正确
6、喉罩套囊充气
7、松气管导管套囊,正压通气下拔出导管
8、使用喉罩通气
9、置入牙垫
10、合适体位
11、持续监护至完全清醒
D、气道交换导管（airway exchange catheter, AEC）辅助技术:再次插管有风险的患者,可在拔管前把气道交换导管,插管软探条或硬质鼻胃管等工具置入气管内(表5),使气道可在需要时快速重建 (表6).AEC(又称换管器,如COOK气道交换导管,Frova插管引导器等)是一种内径很细的中空半硬质导管,常用于拔管的COOK气道交换导管可连接麻醉机或喷射呼吸机,既可作为重新插管的导引,也可作为吸氧和通气的通道,使麻醉科医师有更多时间评估重新插管的必要性.AEC辅助重新插管的成功率非常高,但应以良好的监护设施,训练有素的操作者及充足的器械准备为前提.需要强调的是,这些装置并不能保证成功导引气管插管,仍应常备其他方案.另外,也有报道在心脏手术后因使用气管交换导管而出现张力性气胸,故需谨慎使用[14].双腔气管导管应使用**换管器,或应用可视插管软镜辅助下换管[15].
表5 AEC辅助技术的拔管步骤
1、判断AEC插入深度,成人不超过25cm
2、按预定深度插入AEC,避免超过隆突
3、充分吸痰
4、拔出气管导管,避免AEC过深或脱出
5、固定AEC
6、记录AEC插入深度
7、使用麻醉回路确定AEC周围有气体泄漏
8、标记固定AEC
9、患者送至AICU或ICU护理
10、面罩吸氧或持续面罩正压通气供氧
11、拔出AEC前需充分吸引口腔分泌物
12、呛咳时确认是否过深,可经AEC注入局麻药
13、患者多可保持咳嗽和发声能力
14、建议AEC保留时间不超过72h
表6 AEC引导重插管步骤
1、合适体位
2、面罩吸纯氧,持续正压通气
3、选择尖端柔软的小号气管导管
4、重新麻醉诱导或表面麻醉
5、喉镜挑起舌体,AEC引导下置入气管导管
6、根据呼末二氧化碳波形图确认导管位置
(2)不安全拔管
A、延迟拔管:当气道损害严重时,往往需要延迟拔管.延迟几小时或几天待气道水肿消退后再拔管,可提高拔管成功率.如患者24h内可能再回到手术室,明智做法是保留气管插管.自身技术和周围条件不足等特殊情况下,也可延迟拔管,例如接受24h以上机械通气的患者在夜间拔管会增加死亡率[15].
延迟拔管的危险因素,包括颈椎手术,21三体综合征,低心排血量综合征,室间隔缺损,使用大量血管收缩药或正性肌力药的患者[16,17]，口腔恶性肿瘤术后延迟拔管是避免气管切开及相关并发症的一种安全可行方法[18].对多节段俯卧位脊柱手术(持续≥8h俯卧位)患者,延迟拔管的患者术后肺炎发生率较高,麻醉科医师应综合考虑,再决定立即拔管或延迟拔管[19].
B、气管切开:当患者因预先存在的气道问题,手术(如游离皮瓣重建)，水肿及出血,可能在较长一段时间内无法保持气道通畅时,应考虑行气管切开.麻醉科医师应与外科医师共同讨论,主要依据以下四点:①手术结束时气道受累程度;②术后气道进一步恶化的可能性;③是否具备重建气道的能力;④气道明显受累的持续时间.当患者发生喉头水肿或短期内无法解决的气道问题时,应尽早气管切开,以减少长期使用气管导管造成的声门损伤等.对机械通气的儿童,早期气管切开术(气管插管≤14d)可极大降低死亡率,缩短机械通气天数,重症监护时间和总住院时间,减少其他并发症[20,21].
四、拔管后处理
拔管后可能导致生命危险的并发症,并不仅局限于导管后即刻.拔管后仍应持续管理监测,并注意下述问题.
1、人员配置和交流 患者气道反射恢复,生理情况稳定前,需要专人持续监测与护理.尤其是有困难气道或肺部合并症的患者,人员配备应包括麻醉科护士在内的至少两名医务人员,并保证随时能联系到经验丰富的麻醉科医师.对于困难气道患者,麻醉科医师应在手术结束前与外科医师就麻醉恢复,气管导管是否保留,患者术后去向等问题进行充分交流.将患者转运至恢复室或相关ICU时,必须进行口头及书面交接.
2、监测和预警信号 拔管后监测意识,呼吸频率,心率,血压,脉搏氧饱和度,体温和疼痛.使用特制的CO2监测面罩能早期发现气道梗阻.声波呼吸频率(RRa)监测可以准确的连续测量呼吸频率,监测是否发生气道阻塞或呼吸窘迫[22].脉搏氧饱和度监测易受周围环境影响,并不适合作为通气监测的**指标.预警信号包括拔管后气道相关并发症危险因素,喘鸣,血性痰液,阻塞性通气症状和躁动常提示气道问题,而引流量,游离皮瓣血供,气道出血和血肿形成常提示手术方面问题.
3、设备 拔管后早期,患者停留区域应包括困难气道抢救车,急救车,监护仪和CO2监测等设备.
4、转运 所有拔管均应在麻醉科医师监测下进行,"高风险"拔管应该在手术室内,PACU或ICU内进行.存在气道风险的患者转送至PACU或ICU时,应有麻醉科医师陪同.
5、气道损害患者的呼吸管理 存在气道损害的患者应该给予湿化氧,同时监测呼气末二氧化碳分压.鼔励患者深吸气或咳出分泌物,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者最好保留气管导管进入AICU或相关ICU进行监护.术后第1个24h内,应高度警惕创面出血和呼吸道梗阻.术后第2d拔管是较安全的选择.拔管后,鼻咽通气道可改善上呼吸道梗阻:头高位或半坐位能减轻膈肌上抬所致的功能残气量降低;糖皮质**能减轻气道损伤所致的炎性水肿,但对颈部血肿等机械性梗阻无效.急诊饱胃,有恶心症状的患者,应注意防范拔管后反流误吸.
6、镇痛 良好的镇痛可促进术后呼吸功能的恢复,但要注意部分镇痛药物存在呼吸抑制作用,要避免同时或谨慎使用麻醉药物,尤其是镇痛药物和麻醉药物联合使用时应严密监测患者呼吸.
7、再插管 再插管事件极其危险因素主要包括高龄,术前合并症较多,手术时长及胸部手术的患者[23,24].颈椎手术患者术后早期使用抗凝药物,术后再次插管的风险增加[25].
8、拔管后咽喉痛 全身麻醉后咽喉痛发生率高达51%~100%.术后咽喉痛与气管内插管,女性患者和带管时间长有关[26],与手术类型,插管次数,气道管理人员类别及是.否使用口咽通气道无关.
9.拔管失败：拔管失败的主要原因是上呼吸道梗阻.水肿,软组织塌陷和喉痉挛是上呼吸道梗阻的最常见原因[27].神经系统后遗症,急性神经系统损伤,计划外拔管和拔管后喘鸣,是拔管失败的相关危险因素.声门下水肿是小儿拔管失败的最常见原因[28].
参考文献略
来源:中华麻醉官网
气管导管拔除的专家共识
马武华,仓静,邓小明,左明章(共同负责人),田鸣(共同负责人),张加强(执笔人),易杰,姜虹,倪新莉,薛富善，
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