套囊管理是人工气道管理中的一个重要环节,对防止机械通气时气道漏气,避免口腔分泌物,胃内容物误入气道,防止气道黏膜损伤有重要意义［1］. 将人工气道套囊内压力保持在25～30cmH2O （1cmH2O=0.098kPa）［2］, 一方面可以保证正压通气的有效实施; 另一方面可以部分阻挡口鼻咽腔分泌物下行,减少呼吸机相关性肺炎的发生.但调整好的人工气道套囊压力常随着时间的推移发生变化［3］.吸痰是人工气道管理中常见的操作, 我们通过观察吸痰时及吸痰后套囊内压力的变化,了解吸痰对套囊内压力的影响,为临床确定调节套囊内压力时机提供依据.
资料与方法
1.1一般资料
选择2009年5月至2010年4月我院ICU建立人工气道, 经口气管插管和气管切开插管的患者共96例次, 其中男83例次,女13例次;年龄26～86岁,平均（65.0±15.0）岁,气管插管型号为7.0～8.0,套囊充气后直径为30～33mm,可以有效封闭气道。
1.2方法
（1）测量方法:采用套囊压力表（美国,PORTEX）测量囊内压力,首先在平静状态下(测压时避免咳嗽,用力憋气,呃逆或躁动等情况),调整套囊压力为30cmH2O,在吸痰过程中给予持续监测套囊压力, 记录吸痰过程中套囊压力最高值,观察吸痰时患者有无咳嗽 , 记录吸痰后5min,10min,15min,30min的套囊压力及降至25cmH2O时所需时间.
（2）观察终点:高容低压人工气道套囊压力在25～30cmH2O,既可有效封闭气道,又不高于气管黏膜动脉灌注压[2].由于压力过低不能有效封闭气道,为了避免气囊上分泌物下行引起患者下呼吸道感染,当套囊压力降至25cmH2O时,研究者即刻补充气囊内气体,将套囊压力调整为30cmH2O,避免压力过低对
患者的伤害,同时终止对该患者剩余时间段的观察.
1.3统计学处理
所有资料均采用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析,计量资料采用x±s表示,t检验;计数资料采用χ2
检验.
2结果
2.1吸痰导致患者呛咳
本组吸痰中有明显咳嗽的78例次(81.25%),无咳嗽18例次(18.75%).
2.2吸痰时套囊压力变化（表1）
纳入本研究的患者在吸痰过程中套囊压力明显升高,吸痰时套囊压力最高值平均(89.42±31.37)cmH2O,有咳嗽者高于无咳嗽者,差异有统计学意义(P＜0.05).吸痰伴随有咳嗽者套囊压力升高的频率显著高于无咳嗽者,差异有统计学意义(P＜0.05),见表1.
2.3吸痰时套囊压力升高者较保持者更易下降至正常低限
吸痰后30min内套囊压力降至正常低限(25cmH2O)的例次：①套囊压力升高(＞30cmH2O)83例次中,降至正常低限65例次,高于正常低限18例次;②保持套囊内压力≤30cmH2O的13例次中,降至正常低限2例次,高于正常低限11例次. 吸痰时套囊压力升高者较保持者更易下降至正常低限(χ2
=21.446,
P＜0.001).
2.4患者吸痰后30min套囊压力变化
本组吸痰后30min内67例次(69.79%)套囊压力降至正常低限,其中在吸痰后5min内27例次(8.13%);2例次(2.08%)在此期间套囊压力持续过高, 在吸痰后30min仍然高于气管黏膜动脉灌注压(40cmH2O).
3讨论
3.1吸痰可引起咳嗽套囊压力明显升高
吸痰是清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,预防人工气道并发症的最常用的操作之一. 本次观察发现有81.25%(78/96)的患者在吸痰时出现了明显咳嗽,可见吸痰可使大多数患者发生咳嗽. 在吸痰过程中套囊压力升高的例次占86.46%(83/96),其中28例次达到120cmH2O. 吸痰时的平均套囊内压力为(89.42±31.37)cmH2O,与任婵［4］
的研究结果一致.
3.2咳嗽是套囊压力升高的因素之一
维持套囊压力25～30cmH2O,既可有效封闭气道,又不高于气管黏膜动脉灌注压,可预防气道黏膜缺血性损伤及气管食管瘘,拔管后气管狭窄等并发症[2] . 正常成年人气管黏膜的动脉灌注压约30mmHg(1mmHg=0.133kPa),毛细血管静脉端压力18mmHg[5]
. 当套囊压力高于40cmH2O时,气管黏膜血流
将完全被阻断[6] ,引起黏膜缺血，糜烂甚至坏死[5-8] . 在本研究中发现,吸痰时有咳嗽的患者,套囊压力高于30cmH2O的发生率为95%(74/78),明显高于无咳嗽者的50%(9/18),两者相比差异有统计学意义(P＜0.05).吸痰过程中患者套囊内压力,有明显咳嗽者平均为|(96.00±25.99)cmH2O,显著高于无咳嗽者(60.89±37.14)cmH2O(P＜0.05). 可见呛咳增加了套囊压力升高的频率和程度,是套囊压力升高的原因之一. Efrati等[9] 研究表明,人工气道套囊压力随气道峰压升高而升高.由此可见,吸痰这一常见的必要的气道管理的措施可导致多数患者咳嗽,使人工气道套囊内压力显著升高. 这提示,临床护理工作者在吸痰过程中应注意患者有无咳嗽,同时避免各种其他导致咳嗽的因素,以免套囊内压力持续处于高水平,引起气
管黏膜的缺血,糜烂.
3.3吸痰后应及时调整套囊内压力,避免套囊压力过低或过高,合适的套囊压对呼吸机相关性肺炎的防治非常重要。 中华医学会重症医学分会在机械通气临床应用指南[2] 中推荐高容低压套囊压力在25～30cmH2O,既可有效封闭气道,又不高于气管黏膜动脉灌注压. 一方面保证了正压通气的有效实施,另一方面可以阻挡部分口鼻咽腔分泌物下行,减少呼吸机相关性肺炎. 2005年美国胸科学会(ATS),美国感染病学会(IDSA)[10] 建议,吸痰患者,尤其是未应用抗生素者,应保持套囊压力在20cmH2O以上. 本研究以中华医学会[2] 推荐的25cmH2O为套囊压力的观察低限 , 观察套囊压降至25cmH2O所需的时间. 发现在吸痰后30min内有69.79%(67/96)的套囊压力先后降至25cmH2O,其中有28.13%(27/96)套囊压力在吸痰后5min内降至25cmH2O,可见在30min内,大部分的气囊内压力已降至正常低限. 根据吸痰时套囊内压力是否升高分组,发现压力升高者在吸痰后30min内降至25 cmH2O的比例显著高于吸痰时套囊压力维持在30cmH2O者(P＜0.05).在大多数患者压力下降的同时,仍然存在少数患者套囊压力的持续高于40cmH2O.建议临床关注吸痰及存在的其他套囊压力升高因素,如咳嗽等,及时调整套囊压力,避免套囊压力过低或过高,一方面减少因充气不足导致气道漏气,潮气量损失,误吸等并发症[11］,减少分泌物通过套囊与气管间隙进入下呼吸道的机会,降低呼吸机相关性肺炎的发生;另一方面避免套囊压力过高,影响气管黏膜的血流灌注.
4小结
人工气道套囊压力的管理和吸痰都是人工气道管理的重要组成部分,套囊压力过低易导致误吸,呼吸机相关性肺炎的发生;压力过大,将导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死,随后瘢痕形成而致气管狭窄,严重时可发生穿孔. 但吸痰可导致患者呛咳,使人工气道套囊内压力大幅波动,建议临床护理工作中在吸痰后应及时调整套囊压力,避免套囊压力过高或过低对患者的伤害.
参 考 文 献
［1］ Valencia M，Ferrer M，Farre R，et al. Automatic control of tracheal tube
cuff pressure in ventilated patients in semirecumbent position：a ran
domized trial［J］. Crit Care Med，2007，35（6）：1543-1549.
［2］
中华医学会.临床诊疗指南——
—重症医学分册［M］.北京：人民卫生出版
社，2009：129-161.
［3］
Sole ML，Penoyer DA，Su XG，et al. Assessment of endotracheal cuff
pressure by continuous monitoring：a pilot study［J］. Am J Crit Care，2009，
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